CİNSİYETİNİZ

YAŞINIZ

BOYUNUZ (cm)

KİLONUZ (kg)

AİLENİZDE HİPERTANSİYON
ÖYKÜSÜ VAR MI?

AİLENİZDE / SİZDE KALP DAMAR
HASTALIĞI VAR MI?

AİLENİZDE / SİZDE DİYABET
HASTALIĞI VAR MI?

AİLENİZDE / SİZDE KALP
HASTALIĞI VAR MI?

AİLENİZDE / SİZDE BÖBREK
HASTALIĞI VAR MI?

KALP KRİZİ GEÇİRDİNİZ Mİ YA DA
AİLENİZDE KALP KRİZİ GEÇİREN OLDU MU?

İNME (felç) GEÇİRDİNİZ Mİ YA DA
AİLENİZDE İNME (felç) GEÇİREN OLDU MU?

AİLENİZDE / SİZDE KOLESTEROL
YÜKSEKLİĞİ VAR MI?

SİGARA KULLANMA DURUMU?

NE KADAR SIKLIKLA ALKOL ALIRSINIZ?

SAĞLIKLI BESLENDİĞİNİZİ
( Sebze-Meyve ağırlıklı, Az Yağlı, Az Tuzlu gibi ) DÜŞÜNÜYOR MUSUNUZ?

DÜZENLİ OLARAK EGZERSİZ YAPIYOR MUSUNUZ?



Anket Katılımına İlişkin Rıza Beyanı

Bu anket kapsamında ileteceğiniz veriler ve anket sorularına vereceğiniz cevaplar, Servier İlaç ve Araştırma A.Ş. ve Türk Kardiyoloji Derneği (her biri ayrı ayrı “Veri Sorumlusu” ve birlikte “Veri Sorumluları” olarak adlandırılacaktır) tarafından işlenecektir.

Anket kapsamında vereceğiniz bilgiler işlenerek anket sonucunda size hipertansiyon ile ilgili olarak hangi risk grubunda bulunabileceğiniz konusunda bir sonuç gösterilecektir. Bu sonucu gösterilebilmesi için sizden adınız veya soyadınız talep edilmeyecektir. Bu sonuçlar ayrıca kimliğinizi belirlenebilir kılmayacak şekilde anonimleştirilerek Veri Sorumluları tarafından saklanacak ve istatistiksel amaçlı olarak kullanılabilecektir.

Kişisel verilerinizin işlenmesi hakkında daha detaylı bilgi için lütfen Aydınlatma Metni ve Rıza Beyanı’nı okuyunuz.

Anket kapsamında sağlayacağınız veriler ile anket sonuçlarının yukarıda belirtildiği şekilde toplanması, işlenmesi ve saklanmasına rıza göstermeniz halinde aşağıdaki “Kabul Ediyorum” seçeneğini işaretlemenizi rica ederiz. Kabul etmemeniz halinde ise ankete katılımınızın mümkün olmayacağını belirtmek isteriz.